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　　下一步，醫(yī)保將在年內(nèi)全力實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　一年前，國(guó)家發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，如今內(nèi)地31個(gè)省級(jí)行政區(qū)已全部發(fā)布基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制地方方案，百多個(gè)地市也發(fā)布了地方方案。據(jù)報(bào)道，這場(chǎng)改革涉及到3.5億在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的1.1萬(wàn)億資金。筆者希望就“職工個(gè)賬門診統(tǒng)籌落地百城”的時(shí)間點(diǎn)：探究過(guò)去，展望影響。

　　職工醫(yī)保初建之時(shí)，我國(guó)正處于確立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和深化國(guó)有企業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，有利于增強(qiáng)參保人健康意識(shí)和社會(huì)保障功能，形成一定的費(fèi)用節(jié)約效果。建立個(gè)人賬戶當(dāng)時(shí)幫助實(shí)現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)過(guò)渡，推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革。

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診統(tǒng)籌需要的逐步拓展，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶暴露一些天然問(wèn)題：資金閑置、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等。越是從基層醫(yī)療，越是從患病職工，要求改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的呼聲越高。實(shí)現(xiàn)勞保公費(fèi)制度到職工基本醫(yī)保的平穩(wěn)過(guò)渡，個(gè)人賬戶早已完成歷史使命。

　　老齡化社會(huì)到來(lái)，

　　門診共濟(jì)保障改革勢(shì)在必行

　　雖然從2009年，在啟動(dòng)第二輪醫(yī)改時(shí)頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕67號(hào))文件中就指出：有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。

　　到2020年2月,《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))明確：改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，個(gè)人賬戶改革與門診統(tǒng)籌相銜接這件大事磋磨了十年。若門診負(fù)擔(dān)不減輕、就醫(yī)行為不改變，伴隨我國(guó)步入老齡化社會(huì)，疾病負(fù)擔(dān)將越來(lái)越重，統(tǒng)籌基金壓力將越來(lái)越大。換言之，因?yàn)檫^(guò)去的個(gè)賬沒(méi)能很好地滿足門診就醫(yī)的需求，現(xiàn)在希望通過(guò)門診共濟(jì)保障改革來(lái)做到，而資金來(lái)源正是個(gè)賬劃撥比例的改變。

　　什么是“門診共濟(jì)”?通俗來(lái)說(shuō)，“門診共濟(jì)”有兩重含義：

　　一是統(tǒng)籌共濟(jì)?，F(xiàn)在實(shí)施的“門診共濟(jì)”最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，使包括普通門診在內(nèi)的門診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇，也就是常說(shuō)的“門診統(tǒng)籌”。

　　二是賬戶共濟(jì)。實(shí)施“門診共濟(jì)”后，參保職工個(gè)人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶使用效率，加之賬戶共濟(jì)可用于居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)等，從另一個(gè)方面為參保人納入多層次醫(yī)療保障體系提供了便利。

　　如今省級(jí)醫(yī)保部門基本均已發(fā)布基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制地方方案。

　　3個(gè)討論，

　　捋清歷史方案背負(fù)哪些改革邏輯?

　　關(guān)于個(gè)人賬戶余額利用的公平性。第一，個(gè)人賬戶余額里的所有錢，都是職工醫(yī)?；鸩豢煞指畹囊徊糠?。累計(jì)結(jié)余越滾越多，當(dāng)期余額快速增長(zhǎng)，職工個(gè)人賬戶構(gòu)成職工基本醫(yī)保基金的重要份額。第二，現(xiàn)階段改革相當(dāng)于在不增加參保人及單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，適度提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的籌資分配比例，并且專項(xiàng)用于擴(kuò)大提高門診統(tǒng)籌待遇。

　　關(guān)于在職人員與退休人員的平衡。按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)際慣例，在職人員參保群體為退休人員參保群體分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確實(shí)是有代際幫助的。代際幫助在我國(guó)基本醫(yī)保制度中，也不是今天才出現(xiàn)的。

　　關(guān)于家庭成員共享個(gè)人醫(yī)保賬戶?！耙?guī)范個(gè)人賬戶使用范圍”：第一，可以支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。第二，探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。第三，不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。在“規(guī)范范圍”中，上述三條即為三個(gè)層次，分別對(duì)應(yīng)：可以支付、探索支付、不得支付。

　　以結(jié)果為導(dǎo)向，改革第一不能使職工基本醫(yī)?；I資受到負(fù)面影響甚至發(fā)生較大波動(dòng)，第二要能將個(gè)人賬戶改革以后的職工基本醫(yī)保待遇統(tǒng)籌提升到更高水平。個(gè)人賬戶改革既要為每個(gè)賬戶所有者負(fù)責(zé)，更要為職工基本醫(yī)保制度建設(shè)負(fù)責(zé)。

　　我們用甲方和乙方的概念做一個(gè)比喻。

　　職工基本醫(yī)保的三億多參保人是自己個(gè)人賬戶余額資金的所有者，是甲方。職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案的研究者、決策者站在為參保人服務(wù)的角色，是乙方。數(shù)據(jù)信息時(shí)代，乙方有責(zé)任對(duì)甲方消費(fèi)個(gè)人賬戶的途徑、原因、未來(lái)需求做調(diào)研分析，使改革握實(shí)方向與細(xì)節(jié)。

　　改革開(kāi)始前，部分地方已試點(diǎn)個(gè)人賬戶從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬醫(yī)療費(fèi)，從購(gòu)買藥品擴(kuò)大到購(gòu)買醫(yī)用耗材。四川從2019年3月開(kāi)始擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用人群，除職工本人使用外，擴(kuò)大到配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實(shí)現(xiàn)家庭成員互助共濟(jì)。

　　考慮到我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保籌資能力還很有限，基本醫(yī)保當(dāng)前必須堅(jiān)持保障基本。所以說(shuō)，個(gè)人賬戶改革必須堅(jiān)持就事論事、實(shí)事求是，不把醫(yī)療保障范圍復(fù)雜化。用職工群眾最好理解的方式，把個(gè)人賬戶結(jié)余資金按職工群眾選擇換軌到統(tǒng)籌共濟(jì)的新軌道上。

　　展望明天，

　　這些方案將有什么深遠(yuǎn)影響?

　　關(guān)于醫(yī)療體系需要承接更大負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶改革與門診統(tǒng)籌相銜接，不是醫(yī)保一家的事情，將極大地干涉到醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的利益格局。較低等級(jí)醫(yī)院是需要醫(yī)改賦能的。這不是為搭救二級(jí)公立醫(yī)院、村衛(wèi)生室或鼓勵(lì)民辦診所、家庭醫(yī)生那么狹隘，重點(diǎn)關(guān)乎參保職工等人員可享受管用高效醫(yī)療服務(wù)。個(gè)人賬戶改革，首先解決每年結(jié)余一千億帶來(lái)的閑置問(wèn)題，其次是累計(jì)結(jié)余用多少年消解、如何管用高效。這既帶來(lái)醫(yī)保待遇政策改革，也必加速醫(yī)保支付管理工具完善。

　　關(guān)于醫(yī)?；局贫冗\(yùn)行效率探索。職工醫(yī)保個(gè)賬改革與門診統(tǒng)籌共濟(jì)銜接，為醫(yī)?；局贫冗\(yùn)行提供改革動(dòng)能。更加重視門診治療效益，匹配門診支付方式。更加促進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)，支持醫(yī)防協(xié)同實(shí)踐。更有能力照顧好特殊疾病和特定群體。更有想象探索好醫(yī)藥分開(kāi)和處方外流。更加適應(yīng)健康管理、疾病管理，并與分級(jí)診療、管理式醫(yī)療等新業(yè)態(tài)相呼應(yīng)。

　　改革紅利不止于此，好政策需要好落實(shí)，“門診共濟(jì)”也為醫(yī)保監(jiān)管、支付、經(jīng)辦工作帶來(lái)一系列挑戰(zhàn)與突破：

　　日前從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　截至今年3月，全國(guó)已有72個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。

　　截至3月底，全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.72萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店10.36萬(wàn)家;當(dāng)年累計(jì)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算500.01萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.49億元，基金支付7.31億元，基金支付比例為58.5%。

　　下一步，醫(yī)保將在年內(nèi)全力實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)上述5個(gè)主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，推進(jìn)其他門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算或線上零星報(bào)銷的工作目標(biāo)。

　　假如沒(méi)有職工醫(yī)保個(gè)賬改革與門診統(tǒng)籌共濟(jì)銜接的政策堅(jiān)持與實(shí)施追趕，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算成效與未來(lái)潛力將大打折扣。而以“門診共濟(jì)”“異地結(jié)算”為二級(jí)火箭，何嘗不是為繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)供需改革貢獻(xiàn)了又一重要突破口?來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界智庫(kù)